[摘要] 目的 评价多层螺旋CT曲面重组技术在胰腺癌诊断中价值。方法 45例怀疑胰腺癌患者均行多层螺旋CT三期增强扫描，并沿着胰管、胆总管进行重组。根据横断面图像及横断面结合曲面重组图像分别对是否有胰腺癌用盲法进行评估。结果 45例中的27例经手术病理和临床资料证实为胰腺癌。对于发现胰腺癌，横断面图像、横断面结合曲面重组图像的敏感度分别为83.4%和92.6%、特异度分别为80.4%和92.8%。结论 曲面重组图像易于显示胰腺、胆胰管的全貌，作为横断面图像的重要补充，有助于提高发现胰腺癌的敏感性和特异性。
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率有逐年上升趋势，且预后很差，手术切除是根治肿瘤、提高5年存活率的唯一手段。由于淋巴和血行转移及肿瘤侵袭性，只有少数胰腺癌在确诊时可手术切除，所以早期发现胰腺癌，并进行准确的分期具有重要意义。目前，多层螺旋CT（multi-slice CT ,MSCT）已广泛应用于临床，其主要优势是成像速度加快和纵向空间分辨力的提高，能明显改善多平面和三维重组图像的质量，在胰腺癌的诊断中有很高应用价值。
1 材料与方法
我们对45例可疑胰腺癌的住院病例进行了回顾性评估，所有病例均进行多层螺旋CT检查。推测性诊断是根据病史、实验室检查、超声和ERCP做出的。此组病例男26例，女19例，年龄28-77岁，平均61岁。最后手术病理和临床资料证实胰腺癌27例，其中9例进行了根治术，10例因胰周大血管侵犯、远处转移或体质差而不能手术切除，仅进行了姑息手术和术中植入碘粒子放射治疗。15例（包括未进行手术的8例）进行了血管内介入治疗。 应用GE lightspeedpro16 多层螺旋CT，病人检查前常规禁食8h,检查前0.5~1h口服清水800~1000ml,检查即刻再服300~500ml清水以进一步充盈胃和十二指肠，检查前10min注射654-2 20mg使胃和十二指肠处于低张和充分扩张状态，减少肠管的蠕动，便于显示胰腺轮廓以及胰腺和胃、十二指肠的相邻关系。先平扫，然后用高压注射器从肘静脉注入100ml欧乃派克进行三期增强扫描，动脉期延迟20~25s，胰腺期延迟35~45s，门脉期延迟60~70s，流速3.5ml/s。平扫及增强各期扫描范围是从肝顶到胰腺平面下5cm，屏气8-10s，扫描层厚16×0.625mm，射线准直10mm，螺距1.375:1，管球转速360o/0.8s，管电压120KV，管电流320mA。用工作站（Advantage Windows 4.2）进行图像处理。 由经过培训的放射科诊断医师常规完成曲面重组和其他三维重组图像，曲面重组应包括胰管、胆总管图像。 采用盲法进行分析，由两位擅长腹部影像诊断的放射科医师分别对图像进行独立分析 ，事先未告知真实的结果。首先对横断面图像进行分析，然后结合曲面重组图像再进行分析。然后对评价结果进行对照。我们主要用横断面图像和曲面重组图像判断是否存在胰腺癌，因此周围大血管的受侵情况、周围淋巴结、脏器及腹膜转移未在考虑之内。 横断面图像和曲面重组图像诊断胰腺癌是依据肿瘤的直接和间接表现。包括肿瘤与胰腺组织的密度差、肿块改变、胆胰管扩张和胰外的侵犯情况。胰管直径>3mm为扩张。胆总管直径>7mm为扩张。
2 结果
45病例中18例最终被证实不是胰腺癌：正常2例、胰腺炎 8例、胆管癌4例、壶腹癌3例、十二指肠腺癌1例。27例被手术病理和临床资料证实为胰腺癌。12例通过手术或DSA证实侵犯胰周大血管，14例有远处转移，故仅有9例成功进行了Whipple根治手术。 医师A用横断面图像判断27例有胰腺癌， 22例被证实，用横断面结合曲面图像判断26例有胰腺癌，25例被证实；医师B用横断面图像判断29例有胰腺癌，23例被证实，用横断面结合曲面图像判断28例有胰腺癌，25例被证实。两种方法发现肿瘤平均敏感度分别为83.4%和92.6%，特异度分别为80.4%和92.8%。见表1。
3 讨论
螺旋CT被认为是胰腺癌诊断与分期的最重要的影像学检查方法，特别是多层螺旋CT能以薄层在短时间完成大范围扫描，可进行准确的多期增强扫描，多期相薄层图像又可以通过工作站强大的后处理功能重建出清晰的两维和三维的器官和血管影像，有助于多角度显示胰腺及其周围重要血管的形态，有助于肿瘤的检出和可切除性的评价 [1,2]。 曲面重组（CPR）是多平面重组（MPR）的一种特除方式。是选择在冠状、失状或横断面图像界面内，按靶器官走形方向用鼠标追踪点击画出一条通过该器官的曲线，将所经过层面的体积元素数据重组成一幅拉直展开的图像。曲面重组用于展示人体曲面结构（如颌面骨、骶骨、迂曲的血管、支气管、胆胰管及胰腺等）的全貌，并可直观地显示肿瘤与周围解剖结构的关系，特别是肿瘤与周围血管的关系。曲面图像的厚度取决于原始图像的层厚，所以原始图像越薄越好，我们使用16层螺旋CT,原始图像层厚可达到0.625mm，重组后的曲面图像具有近似各向同性的特点。但是，曲面图像的客观性和准确性受操作者点击画线的准确性影响较大，不恰当的轨迹可能导致血管的假性狭窄和重要病变的遗漏。特别是用该方法测量的直径和长度等结果有一定误差[2]。我们体会在进行曲面重组前应仔细观察原始图像，并以接近器官长轴的平面为基础图像画线获得的曲面图像比较好，如胰管和胰腺的曲面图像应以横断面或冠状面图像为基础画线，胆总管应以失状面或冠状面图像为基础画线，而肠系膜上动、静脉以失状面图像为基础画线获得曲面图像比较容易，且图像质量比较好。最后应沿着靶器官进行多角度观察曲面图像，这样可以更全面显示器官结构及病变，提高诊断的准确性。 本研究结果表明应用16层CT后处理获得的多期相薄层曲面重组图像，图像清晰，有助于提高发现胰腺肿瘤的敏感性和特异性。Prokesch等[3]一组资料（43例）对比分析显示，对于发现胰腺癌，横断面图像和曲面重组图像的敏感度平均分别为95%和98.5%，特异度分别为90.9%和91.3%。对于早期胰腺癌，特别是小胰腺癌（肿瘤直径≤2.0cm），由于病灶小，无胰腺轮廓的变化，诊断应参考胰腺癌的间接征象，包括扩张胰管的中断、肝内外胆管扩张、远侧胰实质萎缩和胰腺局部呈肿块状隆起等，CPR可以全程显示这些间接征象，其中扩张胰管梗阻的显示尤为重要，这些间接征象同样是与慢性或局限性胰腺炎鉴别的重要指征[4]。CPR非常有利于发现少数等密度胰腺癌，Prokesch等[4]报道53例胰腺癌中的6例（11 %）为等密度，肿瘤在胰腺期和门脉期正常胰实质与肿瘤区密度差分为9.25±11.3HU和4.15±8.5 HU，Baron[5]认为在CT组织间的密度差至少大于10~15 HU才能被肉眼识别，这些胰腺癌在增强各期肉眼很 容易被漏掉，其原因是这部分肿瘤血供相对比较丰富。这类胰腺癌诊断依据的重要间接征象之一是扩张胰管于肿瘤部梗阻。本组有1例早期胰头癌为等密度,胰头略显饱满，增强扫描未见明显低密度灶，在CPR图像上可见扩张胰管于胰头部中断，高度提示为胰头癌，并为手术病理证实（图1~3）。本研究还认为CPR还有助于低位胆道梗阻的鉴别诊断，如壶腹癌和胰头癌的鉴别，壶腹癌常造成胰管全程扩张，在胰管的CPR图像上显示扩张的胰管贯穿整个胰实质，直达与胆总管的汇合部，而胰头癌在胰管的CPR图像上则显示扩张的胰管于肿瘤部中断（图4~9）。 综上所述MSCT可以提供清晰的CPR图像，CPR结合横断面图像有利于早期发现胰腺癌的敏感性和特异性，并且CPR能提供给临床医生直观的相关解剖结构作参考，有利于外科医生正确制定手术方案。
表1 发现肿瘤的敏感度和特异度(%)
| 医师A | 医师B | 平均值 | ||||
| 横断面 | 横断面+CPR | 横断面 | 横断面+CPR | 横断面 | 横断面+CPR | |
| 敏感性 | 81.5 | 92.6 | 85.2 | 92.6 | 83.4 | 92.6 |
| 特异性 | 81.5 | 96.2 | 79.3 | 89.3 | 80.4 | 92.8 |
